企业反舞弊产品04：保险反欺诈调查服务 | 反舞弊调查（不敢腐）系列

企业反舞弊产品 04

【保险反欺诈调查服务】详解

做保险理赔与风控的从业者，大多都体会过这样的两难：

一笔赔案纸面材料看似严丝合缝，可从业经验总在提醒你哪里不对劲——查深了，怕拖慢正常理赔时效，引来客户投诉；查浅了，万一真是精心设计的骗赔，最终的损失与风控责任都要落在团队身上。

更棘手的是遇上疑似团伙作案、内外勾连的案子：内部没有深度核查权限，跨区域跑一趟成本高、线索散，找普通调查机构又怕他们操作不规范，最后合规风险还要自己承担。

保险欺诈的危害，从来不止于几笔赔付款的损失。少数人恶意套取的资金，最终会推高全行业的承保成本，摊薄每一位诚信投保人的保障权益；而风控体系的短板，更会让欺诈分子反复得手，形成“骗赔容易、追责困难”的恶性循环。

基于多年企业反舞弊的实务积淀，我们将成熟的舞弊调查方法论落地到保险场景，推出保险反欺诈调查服务。我们不做广撒网的冗余核查，也不碰突破合规边界的操作，只针对高风险存疑案件开展精准、合规的深度调查——帮你把疑点查透、把风险控住、把合规守住，既是风控团队的专业外援，也是理赔决策的可靠支撑。

保险反欺诈调查服务，是依托企业反舞弊咨询能力沉淀，面向保险行业打造的第三方合规反舞弊调查咨询产品。区别于传统理赔核查仅聚焦单证核验与现场勘查的表层作业，我们以成熟的舞弊风险研判方法论为核心，覆盖承保、理赔全流程的“外部欺诈+内部舞弊”双向风险，在法定权限与客户授权范围内开展系统化深度核查。

产品以“合规降损、专业赋能、风险前置”为核心目标，覆盖车险、健康险、意外险、财产险等主流险种，作为保险机构内部风控体系的专业外部补充，助力客户构建闭环反欺诈防控体系，强化风险约束。

欺诈手段隐蔽多元，常规识别难度大

传统单证伪造、损失夸大类欺诈持续存在，带病投保逆选择、人伤虚增费用、团伙制造事故等新型欺诈不断涌现，伪装性、专业性持续提升，常规案头审核难以精准识别。

内部调查权限受限，核查深度不足

保险机构内部风控团队调查权限受限，跨区域核查成本高、效率低，面对复杂案件难以开展深度线索核实与证据固定，大量存疑案件最终只能以赔付结案。

内外勾结隐蔽性强，常规手段难突破

理赔、核保人员与外部修理厂、中介机构形成利益同盟，串通制造虚假赔案、虚增理赔金额。此类内外勾结舞弊伪装性强，内部常规审计与普通外部调查均难以突破利益链条，易造成长期大额隐性损失。

一案一结缺乏沉淀，无法形成长效防控

传统调查多为单次个案服务，无法从个案倒推内控漏洞，导致同类欺诈反复发生，难以从体系层面建立长效防控机制。

对照以下5项指标，可快速评估机构欺诈风险等级：

• 近1年理赔案件中，疑似欺诈案件占比≥5%；

• 跨区域理赔案件占比超30%，自行实地核查周期长、成本高；

• 曾出现投保人/被保险人提交伪造证明、虚增费用等骗赔情形；

• 内部无专职反舞弊调查团队，缺乏标准化欺诈核查流程与合规规范；

• 曾发生理赔人员与第三方机构勾结骗赔的内部舞弊案件。

▸符合2项及以下：低风险，维持现有风控体系，查漏补缺完善内控管理制度；

▸符合3-4项：中风险，建议针对高风险险种引入第三方专业反舞弊调查；

▸符合5项：高风险，需尽快搭建全流程合规反欺诈与反舞弊联动机制。

我们打造“承保风控-理赔稽查-保后赋能”三阶全链路合规解决方案，全程严守法律边界与客户授权范围，以反舞弊专业方法论为核心，兼顾个案精准处置与长效体系建设。

承保端：前置风险筛查，源头拦截逆选择

聚焦高保额、高风险投保业务，通过官方公开合规渠道，开展投保信息交叉核验、高风险投保行为研判、公开背景核查与逆选择逻辑分析，提前识别恶意隐瞒、不实投保风险，从源头压降欺诈隐患。

理赔端：专项深度核查，双线排查欺诈舞弊

针对存疑异常案件启动调查，覆盖车险、健康险、意外险、财产险全险种场景。依托舞弊风险研判体系与实战经验开展实地勘查、单证核验与多维度交叉验证，同步排查外部恶意欺诈与内外勾结舞弊风险，形成闭环证据链，为理赔决策提供专业支撑。

保后端：证据支撑+体系优化，实现长效防控

对已赔付存疑案件开展证据复盘补证，支撑客户正当追偿与司法对接；同时深度拆解案件风险成因，精准定位承保、理赔全流程的制度漏洞与管控盲区，输出针对性的风控规则优化、流程整改、内控完善方案，实现风险前置管控的转型升级。

本产品面向全保险产业链相关主体提供专业服务，核心服务对象包括：

• 保险公司：财产险公司、人身险公司、专业车险公司、健康险公司等；

• 保险中介机构：保险经纪公司、保险代理公司、保险公估公司；

• 其他相关主体：再保险公司、处理保险纠纷的法务部门与律师事务所；

重点服务车险人伤、健康险理赔、大额财产险等高欺诈风险业务占比较高，且关注内部反舞弊体系建设的机构。

我们建立标准化、透明化的全流程合作机制，全程恪守合规边界与保密义务，可按需延伸体系化咨询服务：

舞弊研判方法论加持，突破常规识别盲区

公司以十余年企业反舞弊调查沉淀的方法论为核心，构建了专属风险研判体系。调查中我们不仅核验表面证据，还通过行为逻辑推演、时间线交叉验证、利益关联梳理，精准识别团伙作案、内外勾结等隐蔽型欺诈，突破了常规审核的识别局限。

内外舞弊一体化防控，覆盖全维度风险

不同于普通调查机构仅聚焦外部欺诈，我们作为100%聚焦企业反舞弊服务的咨询机构，具备成熟的内部舞弊调查能力，可同步排查内部从业人员与外部机构的利益勾结、串通骗保等舞弊风险，实现“外部防欺诈、内部防舞弊”双维度覆盖，打通反欺诈风控的内外链路。

法务前置的合规体系，全程规避合规风险

依托反舞弊咨询的合规积淀，建立法务全程介入的标准化作业管控机制，所有调查动作严格遵循法律法规，全环节符合监管要求与司法证据规范。坚持合规底线，同时可协助客户完善内部调查的合规流程与制度。

跨行业舞弊数据沉淀，精准预判新型欺诈

深耕全行业企业反舞弊服务，积累了覆盖多领域的舞弊手法数据库与风险特征库。可将跨行业舞弊逻辑、新型造假手段迁移至保险反欺诈场景，提前预判迭代升级的欺诈模式，打破单一行业信息壁垒，帮助客户应对不断翻新的骗保手段。

从个案处置到体系赋能，交付全链路咨询价值

区别于传统调查“一案一结”的单点服务，我们依托反舞弊咨询的体系化能力，在个案调查之外，可基于案件数据输出体系化风控优化方案，包括制度完善、风险节点排查、流程搭建、人员培训等。助力客户从“事后堵漏”转向“事前防控”，实现从个案降损到体系化风控能力升级的长期价值，落地“不敢腐、不能腐”的风控目标。